Descente de L'Elorn Maritime en kayak
Dimanche 7 mai 2006 - Fiche d'inscription 

NOM .......................................................		PRENOM..............................................		  H______  F 
DATE DE NAISSANCE ......................... 		N° TEL__...............................................
ADRESSE ....................................................................................
_________....................................................................................
CODE POSTAL ...........................................		VILLE ....................................................
CLUB ...........................................................		N° DE LICENCE ...................................
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NOM .......................................................		PRENOM...........................................…	  H______  F 
DATE DE NAISSANCE ......................... 		N° TEL__...............................................
ADRESSE ....................................................................................
_________....................................................................................
CODE POSTAL ...........................................		VILLE ....................................................
CLUB ...........................................................		N° DE LICENCE ...................................
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JEUNE DE MOINS DE 14 ANS EN ACCOMPAGNEMENT UNIQUEMENT
NOM ..............................................................	PRENOM ......................................... AGE ......................
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CATEGORIE
	BIPLACES 
	MONOPLACE DAMES
	MONOPLACE HOMMES
	JEUNES DE 14 A 18 ANS
	COMPETITION OPEN (Licenciés uniquement)	PRET DE MATERIEL

	JE SOUHAITE RESERVER UNE EMBARCATION MONOPLACE, DEPONTEE ET INSUBMERSIBLE, AVEC GILET ET PAGAIE (10 €)
	JE SOUHAITE RESERVER UNE EMBARCATION BIPLACE DEPONTEE ET INSUBMERSIBLE, AVEC GILETS ET PAGAIES (20 €)	
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DROIT D'INSCRIPTION :
•	11 € par personne de plus de 14 ans					X ............ TOTAL : ..............
•	4 € par personne pour les enfants de 8 à 14 ans accompagnés	X ............ TOTAL : ..............	
MONTANT TOTAL (prêt de matériel inclut) :
€	

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ATTESTATION DE NATATION ET D’IMMERSION SUR L’HONNEUR
Je certifie sur l’honneur (nom et prénom)…………………………………………………………….
	Que je suis apte à nager au moins 25 mètres et à m’immerger
	Que mon enfant est apte à nager au moins 25 mètres et à s’immerger
Fait à …………………………………………….. Le ………………………………………………..
Signature :

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ATTENTION :
> Les inscriptions sont à renvoyer pour le mercredi 3 mai 2006. Aucune inscription ne sera prise passé ce délai.
> Si vous ne pouvez pas imprimer cette fiche, inscrivez-vous sur papier libre.
> Inscriptions accompagnées du règlement à envoyer à :

CLUB CANOE-KAYAK LES ALLIGATORS MAISON POUR TOUS
PLACE FRANCOIS MITTERRAND
29800 LANDERNEAU